Castricum – Anderhalve week geleden heeft Farmadam, een apotheek voor instellingen, een grote fout gemaakt door medicijnen voor drie verzorgingshuizen in deze regio met elkaar te verwisselen. Ook bewoners van De Boogaert waren hiervan de dupe.
Door Hans Boot
Het is de ergste nachtmerrie van een leverancier van medicatie: een verpakkingsfout, waardoor niet paracetamol, maar het bloedsuikerverlagende middel tolbutamide in de medicijnrol van cliënten terecht komt. Dat gebeurde onlangs bij de levering van medicijnen aan drie woonzorglocaties van ViVa! Zorggroep in Bergen, Castricum en Uitgeest. Een woordvoerder van deze ouderenzorgorganisatie zegt hierover: ,,Zondagmiddag 3 september raakten twee cliënten onwel. Eén van hen is naar het ziekenhuis gebracht. De daar geconstateerde indicatie, een zeer lage bloedsuikerwaarde, paste niet bij de medische achtergrond van de cliënt. Daarom is onder meer onderzocht welke medicatie de cliënt gebruikt en of dit van invloed kon zijn op de klachten. Het bleek dat in de medicijnrol van de cliënt niet de bedoelde paracetamol zat, maar het middel tolbutamide. Na deze constatering is direct contact gelegd met Farmadam Apotheek. Op basis van hun onderzoek naar de productie van de medicijnrollen is zondagavond geconstateerd dat voor in totaal twintig cliënten onbedoeld een medicijnrol met tolbutamide is geleverd. Het betreft vijftien bewoners van woonzorglocatie De Boogaert.’’
Inspectie
Inmiddels is de bloedsuikerspiegel volgens ViVa! bij alle bewoners weer op het goede niveau: ,,Ook de bewoner van De Boogaert die naar het ziekenhuis was vervoerd, kon op 6 september weer terugkomen bij de woonzorglocatie. We vinden het fijn dat wij de zorg voor deze cliënt weer op ons kunnen nemen.’’ Na het incident is onmiddellijk actie ondernomen om de oorzaak hiervan te achterhalen: ,,Farmadam is een grondig intern onderzoek gestart. De eerste bevinding is dat, ondanks de nauwkeurige en betrouwbare protocollen die horen bij de verpakking van medicijnen, er sprake is van een menselijke fout. ViVa! Zorggroep en Farmadam hebben beiden melding gedaan bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd. Deze melding is in goede orde ontvangen, maar de Inspectie doet in dit stadium nog geen inhoudelijke uitspraken’’, aldus ViVa!.
Gezond verstand
Op de vraag of naar aanleiding van deze verwisseling maatregelen zijn genomen om herhaling hiervan te voorkomen, luidt het antwoord: ,,Onze zorgmedewerkers zijn getraind om altijd zorgvuldig met het verstrekken van medicatie om te gaan. Ze weten als geen ander hoe belangrijk het is dat onze bewoners het juiste medicijn en de juiste dosering aangeboden krijgen. Bij medicatie die wordt aangeboden in een medicijnrol, mogen en kunnen onze medewerkers erop vertrouwen dat de medicatie en dosering die in het zakje zit, overeen komt met wat er op het etiket staat. Een extra controle is niet nodig. Gezond verstand blijven gebruiken natuurlijk wel.’’ (Foto: Hans Boot)